创新自由谈丨Knuckle导丝技术：是什么？为什么？怎么办？|进行|血管|内膜|导管|技术|
一 简介
1989年Knuckle导丝技术被首次运用在股腘动脉闭塞介入治疗中，其作用在于外周动脉的内膜下血管成形。Colombo等人则将这一理念首次用于冠状动脉闭塞病变的内膜下跟踪和再入（subintimal tracking and re-entry，STAR技术）。
STAR技术通过推进J形结构的亲水导丝在内膜下空间进行钝性剥离，既用于在血管分支或弯曲处内膜下重入真腔，也用于继续剥离。
然而，仅凭导丝操控重回真腔是相当不可预测的和不可控制的。因此，在当代CTO干预治疗中，Knuckle导丝主要用于创建内膜下空间（图1），重回真腔则需要借助Reverse CART或魔鬼鱼球囊等器械辅助的ADR。
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图1： 用于钝性分离的Knuckle导丝技术
二 Knuckle导丝技术及原理
Knuckle导丝技术的操作，是基于内膜下间隙和中/外膜组织阻力不同。由内膜下空间所提供的纵向阻力，小于中膜/外膜所呈现的切向/径向阻力。当Knuckle导丝向前推进时，它会沿内膜下低阻力平面移动，而不是向中/外膜走形 （图2） 。只要Knuckle导丝的宽度在血管的大小范围内，它就会留在内膜下空间，反之则可能会穿透血管壁。
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图2： 内膜下空间所提供的纵向阻力，小于中膜/外膜所呈现的切向/径向阻力
Fielder XT系列导丝、SION black、Pilot系列导丝等头端较轻的亲水涂层导丝，均可以用于Knuckle导丝技术操作。导丝头端的袢可以是在操作中顺势而为自然形成，也可以在送入血管前进行预塑成伞柄形，并在CTO内对导丝施加前向压力来启动 （图3A-B） 。
为了避免在形成袢后打结，导丝不应该以任何方式旋转。Knuckle导丝的推进应在微导管支撑下内进行，这有助于控制袢的宽度和长度，并且在导丝困于钙化病变节段或穿过CTO段时，便于交换更硬的导丝。
Knuckle导丝推进过程中，应尽量保持微导管接近导丝远端，以减少导丝袢增大甚至累及近端较硬的部分（图3C），后者可能导致血管损伤甚至穿孔。
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图 3：A导丝预塑形，B理想的导丝袢，C避免形成这种大的袢
三 Knuckle导丝启动位置
Knuckle导丝技术一般选择在CTO段进行。但在进入CTO体部时，可能需要借助微导管和较硬的导丝突破近端纤维帽，才能使后续Knuckle导丝进入（图4）。正因为入口狭小，所以在CTO段进行Knuckle导丝操作，不会使得内膜下空间暴露在较高的主动脉压力处，可以减小假腔撕裂可能。
在钙化、扭曲或血管走形不清的CTO血管段，早期启动Knuckle导丝有助于提高病变开通效率。若患者远端血管不适合进行逆向介入开通，应在Knuckle导丝技术基础上，尽早寻求器械辅助重回真腔的操作。
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图4：借助微导管和较硬的导丝突破近端纤维帽
在CTO入口近端启动Knuckle导丝技术，并不是一个理想的选择。这种操作可能使得内膜下空间在主动脉压力影响下被动扩张，进而使得ADR等操作难度增加。此时可借助TrapLiner、指引导管深插、近端OTW球囊封堵等方法进行辅助，隔绝其与高压腔的接触。当靶血管钙化扭曲时，可使用球囊借助边支进行近端锚定的方法提高支撑力（图5）。
Knuckle导丝技术操作中，要密切注意头端袢的形状及大小。Fielder XT系列导丝头端性较轻，形成的袢亦比Pilot系列导丝直径小。及时跟进微导管有助于保持袢的形状及大小（图6）。
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图5：右冠状动脉CTO病变的Knuckle导丝技术：A闭塞段近端纤维帽为钝头，闭塞段合并严重钙化且走形不明；B球囊锚定下，由CTO近端进行Knuckle导丝技术操作；C-D：因球囊较小，所以内膜下空间暴露与主动脉压力下，形成了巨大血肿
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图6：及时跟进有助于保持袢的形状及大小
四 Knuckle导丝适宜病变
随着CTO导丝及技术进展，Knuckle导丝技术很少作为一线治疗手段。其使用场景包括以下几种：
冠状动脉造影提示闭塞血管走形不清，Knuckle导丝技术可用于确定血管形态（图7）。
闭塞段血管钙化、扭曲，高穿透力导丝可能导致血管穿孔（图8）
手术时间长、辐射量接近上限时，Knuckle导丝技术可用于快速通过CTO段从而提高手术效率。
正向/逆向导丝升级失败，或逆向导丝无法通过侧枝时，Knuckle导丝技术可以为ADR开辟通路。
联合CrossBoss导管通过扭曲、钙化的血管段（图9），并避免进入分支（图10）。
锥形纤维帽、病变血管长度＞2cm，闭塞段没有较大分支时，Knuckle导丝技术可作为初始策略（图11）。
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图7：血管走形不清时适用Knuckle导丝技术
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图8：血管钙化扭曲时，Knuckle导丝技术有助于减少血管穿孔
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图9：Knuckle导丝技术辅助CrossBoss导管通过钙化的血管段
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图10：Knuckle导丝技术减少CrossBoss导管进入分支血管
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图11：适合首选Knuckle导丝技术的CTO特征
虽然Knuckle导丝技术是一种简单快捷的内膜下跟踪技术，但它重回真腔并不完全可控。相反，由于更广泛的剥离或壁内血肿压迫真管腔，重回真腔可能会变得更为复杂。即便最终成功植入支架，也可能在Knuckle导丝形成的血肿位置贴壁不良。相较而言，CrossBoss导管和Stingray LP 系统形成的血肿更为可控，重回真腔和支架植入成功率更高（图12）。
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图12：Knuckle导丝技术支架植入后贴壁不良（A图）；CrossBoss导管和Stingray LP 系统辅助ADR的支架贴壁良好
五 不适宜病变
前文已提及，Knuckle导丝技术的最大挑战是可能导致不可预料的血肿。在进行Knuckle导丝技术前，存在良好的侧枝和逆向通路，有助于减少并发症。以下类型的病变，尽量避免使用Knuckle导丝技术：
当近端/远端帽处存在较大、重要的分支开口。
使用冠状动脉造影/IVUS引导，无法突破CTO纤维帽。
CTO体部有重要分支，Knuckle导丝可能导致其闭塞。
六 小结
Knuckle导丝技术增加了钙化、扭曲或走形不明CTO病变的介入治疗成功率。但由于其对血管结构破坏较大且存在一定不可控因素，所以一般不将其作为一线手段，仅作为部分病变的辅助。初学者学习Knuckle导丝技术，需要深入了解CTO血管段的空间解剖结构，严格控制血肿大小，及其对分支及远端真腔的影响。
作者简介
孔令秋
成都中医药大学附属医院
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孔令秋 医学博士
成都中医药大学附属医院心内科副主任
CCI三期学员 执委 宣传部执行部长
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
CCI心血管医生创新俱乐部
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本期策划：沈雳
本文作者：孔令秋
后期制作：凌武娟
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